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案例

被保險人周女士的家屬向保險公司反映，周女士在家中意外摔倒，頭部受到撞擊昏迷，后被送至醫(yī)院，經(jīng)急救無效死亡，向保險公司申請理賠，并提交了醫(yī)院出具的死亡證明。

保險公司調(diào)查獲悉，周女士生前有高血壓病史，死亡證明的死因系高血壓引發(fā)的腦溢血，以此次事故不屬于意外傷害事故為由拒賠。

評析

一般情況下，意外險保險合同對“意外傷害”有嚴格的約定，即外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，四個條件缺一不可，若保險事故的發(fā)生不符合其中的任意一項，則不構(gòu)成意外傷害事故。

本案中，醫(yī)院的死亡證明明確死因為高血壓引發(fā)的腦溢血，屬于疾病范圍，因此不構(gòu)成保險合同約定的意外傷害保險責(zé)任。

保險合同意外傷害的認定，尤其要注意“非疾病”這一條件，很多消費者認為被保險人的死亡太突然、出乎意料就是意外，如：急性心肌梗死、中暑導(dǎo)致的身故、高血壓導(dǎo)致的腦溢血等，但這些出乎意料的狀況多與被保險人自身的疾病有關(guān)，特別是老年人，往往有既往病史或并發(fā)癥等導(dǎo)致死亡的情況，這類案件的意外傷害保險理賠中，常因不屬于意外傷害事件而被保險公司拒賠。

意外傷害險的理賠中，還請消費者妥善保管能證明致死原因為意外傷害的死亡證明、有權(quán)威機關(guān)出具的責(zé)任認定書、鑒定機構(gòu)的鑒定意見等證明材料，以便申請理賠時向保險公司舉證證明。另外，對于不屬于意外傷害的情形，如果符合住院醫(yī)療險或重疾險等其他投保險種理賠范圍的，仍可申請相應(yīng)險種保險金的理賠。□浙保

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