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工人施工中不慎割傷，緊急送醫(yī)救治后申請保險理賠，保險公司卻稱按保險合同約定，在非約定醫(yī)院就診，不予理賠。

特殊情況下被保險人一定受定點醫(yī)院保險條款約束嗎？保險公司是否有權拒賠？

案情回顧

小余是某電梯公司的工人，在某工地從事電梯安裝工作。2021年7月的一天，小余在安裝電梯時不慎將角磨機脫手，飛速旋轉的砂輪瞬間就割傷了小余的右手，頓時鮮血直流。工友見狀立即撥打120急救電話，救護車將小余緊急送至某醫(yī)院進行救治。

事后根據(jù)醫(yī)院病歷記載，小余于40分鐘前在工地干活時，右手被割傷，出血約200毫升，肌腱、骨間背動脈、靜脈、神經等都受到損傷。

電梯公司為小余墊付了醫(yī)療費用等后，根據(jù)其購買的雇主責任險向某保險公司申請理賠，保險公司稱小余就診的醫(yī)院不符合保險合同中傷者“應當在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構就診”的約定，故不予理賠。

圖片源自網(wǎng)絡  

一審法院經審理認定，事故發(fā)生時小余從事電梯安裝維修工作，符合保單約定的承保職業(yè)類別，屬于保險公司的保險責任范圍，判決保險公司向電梯公司支付保險金15萬余元，保險公司不服上訴至上海金融法院。

上海金融法院經審理認為，小余受傷后，動脈、靜脈、神經等均出現(xiàn)了損傷，且出血量達200毫升，事故發(fā)生后40分鐘左右由120救護車送至某醫(yī)院，從損傷情況、送醫(yī)時間及送醫(yī)方式分析，本案保險事故符合通常理解的緊急情況必須立即就醫(yī)的情形，不受保險合同中指定定點醫(yī)院條款的約束，故保險公司應當向電梯公司進行理賠，最終駁回上訴，維持原判。

法官心語

一、一般情況下 ，應當按照保險合同的約定履行合同義務

案涉保險合同中明確約定，在一般情況下，受傷雇員應當在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構就診。保險人通過約定指定定點醫(yī)院保險條款，有助于減少誠信風險，避免被保險人與不正規(guī)醫(yī)療機構串通損害保險人的利益。因此，沒有特殊情況下，受傷雇員應當按照保險合同的約定，選擇符合合同約定的醫(yī)療機構。

二、特殊情況下，被保險人不受指定定點醫(yī)院保險條款約束

《保險法司法解釋（三）》第20條規(guī)定：保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。因此，無論保險合同中的指定定點醫(yī)院條款是否約定了特殊情形，在情況緊急必須立即送醫(yī)的情況下，被保險人都可以不受該條款的約束。

三、涉及人民群眾生命健康權益的，應秉持人民至上、生命至上的理念

在具體案件進行判斷時，應當從有利于傷者及時救治，保障生命健康權的角度，綜合傷情嚴重程度、送醫(yī)時間、送醫(yī)方式等情況從常理進行分析判斷。

本案中，從傷情分析，傷者小余是因角磨機脫手意外受傷，手部靜脈、動脈、神經等均遭受了損害，且有大量出血，符合人們通常理解的緊急情況。其次，從送醫(yī)方式分析，傷者小余是通過撥打120急救電話，由救護車被送至醫(yī)院就診。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《院前醫(yī)療急救管理辦法》第23條規(guī)定，急救中心（站）和急救網(wǎng)絡醫(yī)院應當按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉運至醫(yī)療機構救治。急救人員根據(jù)專業(yè)判斷，將小余送至案涉醫(yī)院，在此過程中，小余并未作出主觀選擇，也未存在任何過錯。

點評

上海交通大學凱原法學院特聘教授韓長印表示，本案中涉及的“指定定點醫(yī)院條款”是保險公司為了防范保險欺詐而規(guī)定的特殊條款，通過指定定點醫(yī)院，可以有效控制過度醫(yī)療等風險，減少保險欺詐行為。但考慮到一些緊急情況下，被保險人可能無法到指定醫(yī)院就醫(yī)，故保險法司法解釋（三）中增加了例外條款，如本案中涉及的傷者因情況緊急必須立即就醫(yī)的情形，這種情形下即使被保險人在定點醫(yī)院之外就醫(yī)，保險公司仍需賠付。人民法院的裁判體現(xiàn)了人民至上、生命至上的理念和價值取向。

法條鏈接

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》  第二十條

保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。