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　近日，名校博士舉報醫(yī)院超收10萬元醫(yī)療費事件引發(fā)關注。12月3日，安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布了關于蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問題情況的通報。

　　通報稱：2023年7月18日，我局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。我局高度重視，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

　　經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。為維護醫(yī)保基金安全，保護患者合法權益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行了處理：

　　一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。

　　同時，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日-2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

　　9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報人，并依據(jù)相關規(guī)定，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。

　　據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹，蕪湖市第二人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院始建于1953年，是蕪湖市人民政府創(chuàng)辦的第一所綜合性醫(yī)院。

　　>>事件回放

　　ICU治療117天，醫(yī)保結算75.9萬元

　　患者自費21.9萬元

　　據(jù)了解，患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。家屬懷疑費用偏高，經(jīng)過對住院資料的統(tǒng)計模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2023年9月25日，蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務中心向患者家屬送達了《蕪湖市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管線索處理結果告知書》，明確“醫(yī)保部門追回186914.7元醫(yī)保基金”，同時要求蕪湖二院退還31287.29元患者自付費用。

　　>>內幕解讀

　　當事博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收費用的

　　據(jù)悉，舉報的患者家屬在自述中表示，自己是科研工作者，法學博士，也有一些經(jīng)濟學基礎，在蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療的是其父親。

　　據(jù)他講述，其父親因糖尿病、腎病、尿毒癥等，2022年3月19日被緊急送往蕪湖二院，被診斷為丘腦出血破入腦室，后于2022年7月12日轉入他院接受進一步治療，最終因病醫(yī)治無效于2022年10月14日凌晨去世，終年54歲。

　　治療期間共在蕪湖二院住院117天，經(jīng)歷三次開顱手術，一直在醫(yī)院ICU（重癥醫(yī)學科）治療，絕大部分時間處于深度昏迷狀態(tài)，家人無法陪護，也無法看到。“最初懷疑醫(yī)院違規(guī)收費的是母親和姑媽，我母親每天都會問（醫(yī)護人員）父親有沒有做透析？我姑媽是老會計，她每次交完費用，會讓ICU的護士打一個單子，看看上面的費用結余。”而他自己則將紙質發(fā)票、明細單和“住院一日清”上的信息掃描成電子版一一輸入Excel表格，根據(jù)國家醫(yī)保目錄和蕪湖市醫(yī)保支付的有關政策，推算出每天需要自費的大致比例。他說，除手術外，父親住院開支的自費比例大約在20%-25%左右。而據(jù)表格顯示，排除手術，在不需要透析時，父親在ICU維持治療每天需自費1000元；在需要血液透析/連續(xù)性血液凈化的情況下，每天需自費2000元。

　　“我們都認為賬上的錢是夠的，但自2022年6月14日開始，ICU時任護士長和護士輪番打電話，說賬上錢不夠，要交錢，甚至上午剛交完錢，下午又打電話說錢不夠。我姑媽感到很不合理，多次向市民服務中心醫(yī)保窗口詢問。中心工作人員建議我們向涉事醫(yī)院核實。”其表示，自己對Excel表格按照日期進行了排序，再通過R語言軟件繪制出這些治療項目的變化趨勢。定位到上升快、波動大等異常的時段和治療項目后，他再仔細對比醫(yī)囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數(shù)量。

　　隨后，他發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有不少異常的收費項。比如《費用明細清單》上顯示血透監(jiān)測的總時間是697.5小時，而連續(xù)性血液凈化時間則為433小時，血透監(jiān)測時間是連續(xù)性血液凈化時間的1.6倍。血透檢測收費40元每次或每小時，連續(xù)性血液凈化80元每小時，這一項涉及費用10580元。

　　其次，《費用明細清單》上顯示其父住院期間接受運動療法231次，共11088元。換言之，平均每天接受2次運動療法，即便是手術前、中、后的一段時間，也接受了運動療法，而這段時間，患者處于危重狀態(tài)，屬于康復禁忌。

　　他還發(fā)現(xiàn)，蕪湖市第二人民醫(yī)院涉嫌將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算。患者住院期間曾使用8支價格昂貴的抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），經(jīng)查該藥不在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費藥品。但在出院結算單上顯示該項目按照醫(yī)保結算，共15984元。此外，“住院一日清”上顯示患者要插尿管并且留置尿管，但其父罹患尿毒癥多年，早已無尿。

　　最終，他認定，醫(yī)院涉嫌存在虛構醫(yī)藥服務項目、超量開藥、重復收費、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2023年7月，他將基于統(tǒng)計模型分析出的結果向國家醫(yī)保局舉報，他認為，蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元-103681.93元。

　　2023年8月，安徽省醫(yī)保局與蕪湖市醫(yī)保局對蕪湖二院開展了檢查。“8月10日，安徽省醫(yī)保局和蕪湖市醫(yī)保局執(zhí)法檢查組約見我，通報初步調查結果，對我舉報的多項問題予以認可，但表示查處情況與我列舉的明細有差異。我表示因為非醫(yī)保專業(yè)人士，尊重工作組的調查，但對一些具體細節(jié)持保留意見。”他說。

　　>>專家說法

　　違規(guī)使用醫(yī)保基金影響非常惡劣

　　行政處罰程序正在進行中

　　據(jù)報道，有專家表示，對醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，醫(yī)保部門一般有兩種處理方式。一種是協(xié)議處理，即通報中提及的多條處理措施，這種方式特點是迅速及時，有利于醫(yī)保基金盡快止損。另一種是行政處罰，一般視問題性質處醫(yī)保基金損失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點是懲戒性強，但因需要履行立案、現(xiàn)場檢查、完整收集證據(jù)、法制審核、處罰前告知等程序，處理時效性較低。根據(jù)安徽省醫(yī)保局及蕪湖市醫(yī)保局通報，針對蕪湖二院的行政處罰程序正在進行中。

　　中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明表示，此次違規(guī)使用醫(yī)保基金帶來的影響非常惡劣，一方面讓患者對蕪湖二院ICU收費粗放、醫(yī)保支付混亂產(chǎn)生疑問。另一方面也讓群眾對涉事醫(yī)院的醫(yī)德、醫(yī)保專業(yè)性心生懷疑。

　　出現(xiàn)這種現(xiàn)象更深層次的原因，仲崇明坦言，ICU和藥店分別是醫(yī)改的兩頭，他解釋，在ICU里每一個病人都可視為特病單議，醫(yī)保事實上并非按照DRG/DIP（按照疾病診斷相關分組付費/按病種分值付費）收付費，而接近于按項目收付費。醫(yī)保部門在面對ICU各種復雜問題進行監(jiān)管時，“它的刀鋒是偏鈍的。”在這樣的情況下，若醫(yī)保部門能夠在患者進行咨詢時及時發(fā)現(xiàn)問題，而非把患者及其家屬推回醫(yī)院醫(yī)保辦，就會避免產(chǎn)生違規(guī)行為。

　　仲崇明提到，如果有關部門針對這個線索，將監(jiān)管做實做細，能夠倒查一部分醫(yī)院的ICU醫(yī)保結算，也是堅決堅持醫(yī)療反腐的應有之義。另外，如果現(xiàn)有的DRG、DIP醫(yī)保支付方式乃至醫(yī)保基金監(jiān)管，確實對ICU有所影響，那么醫(yī)保部門也應大興調查研究之風，會同衛(wèi)健部門，對ICU的支付管理、基金監(jiān)管、患者利益保護，做出更為明確有效的規(guī)定。

　　7月15日，國家醫(yī)療保障局在官方網(wǎng)站上公布了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀。其中提到，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。

　　隨著監(jiān)管力度的不斷加大，各地醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金受到處罰，其中不乏三甲醫(yī)院。

　　2022年4月，遵義市醫(yī)保局在基本醫(yī)療保險年度考核中發(fā)現(xiàn)遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室在收取“呼吸機輔助呼吸”費用時，多收“持續(xù)吸氧”費用，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金69450元。

　　今年5月6日，天津市醫(yī)保局發(fā)布《關于對天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)保違法違規(guī)行為行政處理決定的公示》，通報稱該醫(yī)院存在串換診療項目、重復收取藥品和耗材費用等，要求退回醫(yī)療保險金，并處罰款2029299.02元。而在5月5日，天津市紀委監(jiān)委通報，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院原黨委書記范玉強涉嫌嚴重違紀違法，目前正接受紀律審查和監(jiān)察調查。

　　提及如何規(guī)避再次出現(xiàn)此類現(xiàn)象，仲崇明坦言，最重要的是落實好現(xiàn)行制度，沒有規(guī)矩不成方圓，一邊消滅有問題的地方，一邊完善工作監(jiān)管體系，形成此消彼長，問題變少，工作水平增強。其次，不管是醫(yī)師法、醫(yī)療保障法，還是醫(yī)保基金監(jiān)督管理條例等，目前我們國家還沒有專門保護患者利益的法律，未來可以由立法部門協(xié)同多個部門共同推進，支持市場主體、相關部門分別用好手上權利與權力，扛起法律責任、行為道義。

　　9月22日，國家醫(yī)保局例行新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮介紹，今年上半年，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構39萬家，處理違法違規(guī)機構16萬家，追回醫(yī)保相關資金63.4億元。2018年以來累計追回835億元。顧榮還提到，將加快研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細則，不斷提升監(jiān)管水平。

　　>>媒體評論

　　治病救人豈能成謀財手段！

　　在患者不知情的情況下，多收醫(yī)療費用近22萬元，單從患者作為消費者、購買服務層面，醫(yī)院的行為不僅違背了《消費者權益保護法》中“消費者享有知悉其購買、使用的商品或者接受的服務的真實情況的權利”，也違背了《中華人民共和國價格法》中所保護消費者合法權益。

　　更令人心痛的是，這樣的超收行為發(fā)生在醫(yī)院的特殊場景中，不僅侵害了老百姓的“救命錢”，還違規(guī)使用醫(yī)保基金。

　　中國的基本醫(yī)療保險制度體系由職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三部分構成。醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，首當其沖會損害參保人員的健康權益，嚴重危害醫(yī)保基金安全，更會損害公眾對于醫(yī)保體系的信心，違背公序良俗。

　　每位醫(yī)學生入校時要讀的《希波克拉底誓言》和《操行論》中寫道，“一定盡我的能力和思慮來醫(yī)治和扶助病人，而決不損害他們”“無論我走進誰的家，均以患者的福利為前提，務期不陷于腐敗和墮落”。醫(yī)院的職責是行醫(yī)救人，而蕪湖市第二人民醫(yī)院卻利字當頭，損害醫(yī)患關系。醫(yī)院不僅應接受相應的行政處罰，進行問責，還應深刻檢討醫(yī)學倫理，回歸醫(yī)學之本。

　　此外，要關注的是，指望患者及其家屬自己發(fā)現(xiàn)問題，進而維權并曝光問題，并不具有普遍意義，這需要來自行業(yè)和管理部門的監(jiān)督，同時注意更新監(jiān)管手段，改進工作方法。 本版稿件綜合中經(jīng)、新京報、中新社等

　　>>網(wǎng)友聲音

　　■你猜為什么會有人知法犯法？就是因為處罰的力度小于利益的誘惑。

　　■這還只是一個病例，這家醫(yī)院每年有多少病例，每年涉及騙取的醫(yī)保基金有多少啊？得好好查查。

　　■這算不算之前的醫(yī)療反腐漏網(wǎng)之魚？

　　■這次幸虧是博士和他的會計姑媽了，懂得專業(yè)知識心也細，一般人誰會注意到這個？

　　■不懂且沒有技術的只有挨宰了？住個院還得拼知識？誰能讓我放心用醫(yī)保啊。

　　■希望醫(yī)保部門能加大監(jiān)督力度，讓患者就醫(yī)更安心。

　　■感謝患者家屬的舉報，為維護醫(yī)保基金安全、保護患者權益做出了貢獻。

　　■這是個案還是慣例？又或者是行業(yè)公開的秘密？是該好好查查了。